肺栓塞

肺栓塞

第二十四章 肺栓塞一、概述肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是指体静脉或右侧心腔内的栓子脱落流入肺动脉，造成肺血流部分或完全受阻而引起的临床病理生理综合征。临床最常见的PE为深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）后，栓子脱落并随血流阻塞肺动脉而引起的肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE），故DVT和PTE被认为是具有不同临床表现的同一疾病，即静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。其它引起的肺栓塞的栓子包括羊水、空气、脂肪栓子、感染性栓子、肿瘤及无机物质等。本章主要介绍DVT和PTE。PTE因栓子的大小、阻塞肺血管的部位和范围、神经体液反应的强度、心肺储备功能的不同，以及诊断和治疗是否及时，临床表现及病死率差异很大。较小的栓子栓塞可完全没有临床症状，而大面积PTE则可引起严重的呼吸、循环衰竭，甚至死亡。有资料显示，美国每年600.000人以上患病，死亡人数高达50.000～200.000人。未经治疗的PTE病死率可能高达25%～30%，而及时的诊断和正确的治疗可使病死率降至2%～8%。此外，PTE发生后是否出现休克或低血压对病死率影响很大，有研究表明，有循环系统不稳定的患者病死率增加4～8倍。本病的漏诊率和误诊率很高，有尸检资料显示，PTE的临床漏诊率高达67%，假阳性率60%，正确诊断率仅9%。近年来，虽然对PTE的认识及诊治水平不断提高，但本病的复杂性决定了目前的漏诊和误诊现象仍然较为普遍。故熟知PTE的病因、发病机制、病理生理学改变对提高诊治水平至关重要。二、病因（一）深静脉血栓形成的危险因素1.血流瘀滞一些危险因素可引起血流瘀滞，诱发DVT。根据DVT及PTE发生率，将这些危险因素分为高度危险、中度危险和轻度危险。高度危险因素包括髋骨、骨盆和下肢骨折，髋关节或膝盖关节置换术、严重创伤、大手术和脊髓损伤。有资料表明，未经预防性抗凝的人工关节置换术DVT发生率可高达47.1%，冠脉搭桥术为3%～9%。在未经抗凝的情况下，髋部骨折康复过程中DVT发生率可达50%～75%，其中，10%发生致命性PTE。中度危险因素包括关节镜引起的膝损伤、中心静脉置管、妊娠、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、雌激素替代治疗、脑卒中、产后、过去发生过VTE及血栓形成倾向等。轻度危险因素包括高龄、卧床3天以上、久坐不动、腹腔镜手术、肥胖、产前期及静脉曲张等。上述因素引起静脉血流减慢或血流瘀滞，使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白形成，促使DVT的发生。长时间乘坐飞机或其它交通工具旅行中，由于静坐在狭小的空间内，使下肢静脉回流减慢，血液瘀滞而发生DVT或PTE，称之为经济舱综合症（economy class syndrome, ECS）。ECS的发病率估计为1/10万～3/10万，应高度重视，并采取相应预防措施。2.高凝状态（1）先天性疾病当没有明显的危险因素（如骨折、高龄、肥胖、妊娠等）而发生DVT，或具有栓塞性疾病家族史，或反复发生DVT时，应考虑存在引起高凝状态的先天性疾病。如遗传性抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）缺乏症、遗传性蛋白C缺乏症、活化的蛋白C抵抗、遗传性蛋白S缺乏症、凝血酶原基因G20210A变异及先天性纤溶异常等。这些疾病直接导致抗凝物质的先天缺乏或功能缺陷，纤溶物质的异常，以及纤溶抑制物的增多等导致血液的高凝状态。（2）获得性疾病一些获得性疾病也通过不同机制导致血液高凝状态，如肾病综合征、血液粘滞度增高、克罗恩病、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症、恶性肿瘤、以及结缔组织病和抗磷脂抗体综合征等。（3）其它因素吸烟、口服避孕药、绝经期的激素替代治疗等均可能导致血液的高凝状态，易于发生DVT。3.静脉血管壁的损伤外科手术、烧伤、肿瘤化疗、深静脉置管，以及血栓性静脉炎等可造成静脉血管壁的损伤，使血管壁内的胶原或基底膜与血液直接接触，激活血液中的Ⅶ因子，启动内源性的凝血过程。此外，组织或血管壁损伤后释放的组织因子与Ⅷ因子、Ⅹ因子与 Ca2+Ca^{2+}Ca2+ 形成复合物，与Ⅴ因子作用后启动外源性凝血过程。（二）深静脉血栓的演变过血液瘀滞、高凝状态和静脉壁血管损伤可促使形成DVT，DVT形成后可出现以下3种演变过程。1.血栓溶解、收缩和血流再通血栓自身的纤维蛋白溶解系统可使血栓溶解、部分溶解，或收缩而使血管腔部分或完全再通，血流恢复。此外，血栓内新生毛细血管也可彼此连接，沟通两端血管腔，使深静脉血流再通。2.血栓延伸已形成的血栓可作为新血栓的起点向两端扩展，下肢血栓向上扩展到下腔静脉，向下可累及整个下肢静脉系统。深入静脉腔内较大的血栓、新鲜血栓或不稳定的血栓尾，可因血流的冲击、下肢活动和小腿肌肉收缩的挤压而脱落，流入肺动脉导致PTE。3.血栓机化未完全溶解的深静脉血栓数天或数周内可被新生的肉芽组织逐渐替代而发生机化。血栓机化导致深静脉狭窄或闭塞，但机化后的血栓既不再延伸，也不容易脱落引起PTE。（三）深静脉血栓形成与肺血栓栓塞的关系下肢DVT是PTE最主要的栓子来源（约占95%），其次为盆腔静脉和右心腔；上肢及锁骨下静脉也可发生DVT，但来自这些部位的栓子引起的PTE仅占1%；肺动脉内的原位血栓形成很少见。有资料表明，51%～71%的下肢DVT的患者可发生PTE，甚至可以把下肢DVT看做发生PTE的前奏。引起临床症状的PTE最常见的栓子来源为较大的腿部深静脉（腘静脉及其以上的静脉）。盆腔静脉血栓是妇女发生PTE的重要来源，多发于盆腔手术或妇科疾病等。由于右心腔附壁血栓及三尖瓣赘生物较少，故房颤或感染性心内膜炎患者很少发生PTE。下肢浅静脉炎一般不引起PTE。下肢或盆腔内较大的血栓、新形成的血栓及血栓尾部容易脱落引起PTE；而陈旧的血栓或机化的血栓则不容易脱落，很少引起PTE。三、病理生理学（一）发病机制理论上栓子机械性阻塞肺动脉的数量与病情严重性直接相关，即阻塞肺动脉越多，病情越重。但实际上病情的严重性不仅取决于栓子的大小、数量及受累肺血管阻塞的多少，还取决于PTE后神经反射、血管活性物质的释放，以及患者的基础心肺功能状态。对于心肺功能正常者，在没有神经反射和血管活性物质释放的情况下，阻塞60%～70%的肺动脉才会出现肺动脉高压。而对于PTE患者，25%～30%的肺动脉阻塞即可导致肺动脉高压。故健康人即使大块肺血栓阻塞肺动脉，也可不出现严重的血流动力血改变；而基础心肺功能低下者，或神经、体液因素反应强烈时，即使小快肺血栓栓塞也可出现严重的血流动力学改变。危机生命的PTE不仅见于健康人的大块肺栓塞，也可见于基础心肺功能受损的次大块肺栓塞。因此，临床上PTE的严重性不是单纯根据栓子的大小，而是取决于对血流动力学和、或右心功能的影响程度。1.栓子的机械性阻塞根据栓子的大小及阻塞肺动脉的数量可分为（1）骑跨型血栓栓子阻塞肺动脉主干或左、右肺动脉主干。此类血栓多引起猝死。（2）大快肺栓塞阻塞肺动脉的40%以上，相当于两个或两个以上肺叶动脉阻塞。（3）次大块肺栓塞肺动脉阻塞范围40%以下，不到两个肺叶动脉阻塞。（4）中等栓塞主肺段或亚肺段动脉阻塞。（5）微栓塞纤维蛋白凝块或积聚的血小板进入深部细小的肺血管。肺血栓栓塞，尤其是大面积或次大面积PTE，常为多发性，但也可为单发。一般认为右侧多于左侧，下肺多于中上肺。国内阜外医院100例大面积和次大面积PTE的尸检资料显示，肺动脉多发性栓塞占66%，单发性栓塞占34%，53%累及双侧肺动脉；右下肺动脉最多（占48%），其余依次为左下肺动脉（29%）、左上支（22%）、右上支（20%）、肺动脉主干（13%）、左、右肺动脉主干（11%）、左舌支（5%）。2.神经反射交感神经缩血管纤维分布于整个肺动脉系统，而扩血管纤维仅分布于直径700mm以上的肺动脉。健康人休息状态下，交感神经对肺动脉影响很小，肺动脉的血管张力很低。但PTE时交感神经兴奋使肺血管收缩，肺动脉压增高，右心室壁张力增高及心肌缺血，失代偿时出现右心输出量下降，右心衰竭。此外，PTE时位于肺内J-受体及肺动脉C-纤维兴奋，通过von Bezold-Jarisch反射兴奋谜走神经，引起呼吸抑制、心动过缓及血压下降。3.血管活性物质释放由于血栓栓子富含纤维蛋白和血小板，血栓在血管内移行过程中也可吸附大量的血小板，血小板的聚集和活化释放大量的血管活性物质。虽然正常和完整的血管内皮细胞具有天然的抗凝和血管扩张作用。但肺动脉压升高、肺血管剪切力增高、缺氧、中性粒细胞活化、纤维蛋白及其降解产物的毒性作用，使血管内皮细胞损伤并释放内皮来源的血管活性物质。这些血小板和内皮细胞来源的血管活性物质主要包括缩血管物质，如血管内皮素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ、血栓素A2(TXA2)及过氧化物等；扩血管物质，如一氧化氮、前列环素、腺苷、5-羟色胺、内皮细胞来源的超机化因子（endothelium-derived hyperpolarizing factor, EDFH）及肾上腺髓质素等；PTE早期这些血管活性物质的综合作用为肺动脉广泛而强烈的收缩，致使肺血管阻力在机械性阻塞的基础上迅速升高。这种作用可能是PTE早期（1小时内）患者猝死的重要原因之一。此外，血小板活化和内皮细胞损伤还可释放促凝血和抗凝血物质，对血栓的延长和溶解发挥作用。（二）病理改变1.病理改变肺动脉及其分支内可见各种形状的栓子。新血栓末端钝、平滑、且易于与肺动脉剥离，陈旧性血栓则与动脉内膜粘连而不易剥离。新鲜血栓切面呈现色泽不同的层次，头部有较多的纤维素和血小板而呈灰色或淡红色，尾部含有较多的红细胞呈暗红色。栓子的远端血流减少或中断，近端肺动脉扩张。当肺动脉主要分支阻塞时可出现肺动脉主干扩张，右心室和右心房扩张，室间隔和房间隔左移，肺动脉瓣和三尖瓣相对关闭不全。此外，急性PTE还可引起右心室和右心房灶性肌浆凝集性坏死，慢性反复